■西日本一の搬送、年１万３４４６人
「断らない救急」を掲げる尼崎総合医療センターは２４９８人の職員を抱える基幹病院だ。厚生労働省の２０２４年調査によると、救急車による搬送人員は１万３４４６人で、国内４位。西日本では１位となっている。
７月１２日。救命救急センターには、患者の受け入れを要請する救急車からの電話が何本もかかってきていた。だが、その一本だけは様子が違った。午前１０時半ごろのことだ。ルポ取材を始めて２時間４０分が経過していた。
「何歳ぐらい？ 若い。もう向かってください」
救急隊と話す日勤帯責任者の畑菜摘（なつみ）医長は、５歳と３歳の子を院内保育に預けて働くママだ。
硬い声。表情の変化はほとんどなく、焦りも感じられない。症状などを聞き取るほかの電話と違い、ごく短い言葉しか交わさない。
「名前わかんないね。何分ぐらいで来ます？」。通話を開始して１１秒後には受け入れを告げ、３０秒ほどで電話を切った。
駅前でうずくまっていた３０～４０代の男性。身元は分からない。「ＶＦ」と呼ばれる心停止の状態という。
５分後に救急車が着く。
担架でカテーテル室に向かう移動中も、医師が心臓マッサージを続ける。激しい圧迫だ。男性の腕はだらんと落ち、意識はない。命が、消えそうだ。
走り込んでくるスタッフも含め１０人ほどが部屋に集まる。新しい器具の袋を迷うことなく破る姿もある。
「手があったらライン取って（末しょう静脈路確保）」「１回ＤＣ（電気ショック）します」…。耳障りな電子音が鳴り響く中、慌ただしく人々が動く。
チーム医療のかいあって、心臓は再び動き出した。
心停止の男性の処置が落ち着いた頃合いで、畑医長に声をかけた。「ＥＣＭＯ（エクモ）（人工心肺装置）を入れる前提で走っていた」という。途中で心拍が戻り実際は入れなかったため、救命を最優先に封を切った器具は「破棄扱い」になる。その費用は回収できないという。
ちなみに、搬入時に身元不明だった男性に使おうとしていたエクモは、治療費総額が１千万円を超えることもある高度医療だ。
前夜の夜勤帯責任者だった松尾充宏医長によると、呼吸不全患者が運び込まれる際も費用持ち出しは多い。「人工呼吸のために用いる器具は開けてもすぐには使えない。組み立ててゼリーを塗るなど準備がいる」。搬入後に判断すればどうか。松尾医長は続けた。
「死にそうになってからでは間に合わない」
センターには多様な患者が来た。食事中に意識を失った高齢男性は、気道に詰まったパンを吸い出した。熱中症のため路上で倒れていた男性は、体を急冷却して助けた。入れ歯を飲み込んだ高齢女性は、胃カメラを使って取ることになった。命にかかわる事例ではなくても、人々は「この救急に行けば助けてくれる」と頼り、病院は応えた。
経常赤字を各病院に取材すると、「救急の採算が厳しい」とする声は非常に多い。これほど必要とされるのに、なぜなのか。当初はふに落ちなかった。だが１４時間以上現場に入り、経営とは別の価値判断が強く働く部署であることがおぼろげながら見えてきた。
畑医長が言った。「救急で働く人間って、たぶん経営者には向かないと思います」
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■公益性と経営のはざまで
幼子の泣き声が時折、尼崎総合医療センターの救急外来に響いていた。
小児集中治療室を備える同病院は、子どもの処置でも定評がある。救急の受け入れは、成人と小児で７対３。２０２４年度は１万人近い子どもを診た。
一方、病院経営の視点では、小児患者１人当たりの外来単価は、成人の６５％程度と低く、高収入が見込める入院に移行させた小児は１４％しかいなかった。
「子どもは、丁寧に身体を診察して話を聞けば（医療的）介入が要らないと言えることが結構ある」
重症から軽症まで豊富な経験を持つ畑菜摘医長は指摘する。仮におなかが痛いと訴える子どもがいた場合、特に異常がなくても「念のため」とエコーを当てれば高額の検査報酬が得られる。だが、それはしない。
「せっかく大きな病院に来たのに検査もせず、薬も出さないなんて」と納得しない親もいる。説明に時間を取られるが、そこに付与される診療報酬はない。
畑医長は「救急外来には『医療は資源』という考え方がある。人や時間や物は限られていて、そういう資源を適切に分配する意識は常に持っている」と話す。
優先されるのは患者の命であり、収益ではない。だが病院は２４年度、約２２億円の経常赤字を出した。
尼崎総合医療センターが県立病院群の「東の横綱」なら、はりま姫路総合医療センター（はり姫）は「西の横綱」だ。病床数７３６は県立病院最大。統合病院として２２年に開院した最新の施設である。
その巨大病院が２４年度、開院以来最高の病床稼働率８７％を出した。一般的に病院は週末に退院者が出るため土日の稼働率は落ちる。つまりこの９割近い稼働率は、週半ばに入院病棟をほぼ「フル稼働」しているとみていい数字だ。それでもはり姫は同年度、１９億９千万円の経常赤字を出した。
「いかに経営努力をしても、診療報酬が変わらなければ、この病院は成り立たない」。木下芳一院長がそう言い切るのは、あらゆる角度からデータを分析し、改善に努めているからだ。
たとえば今春、院内各所のモニターで「はり姫ちゃん」というキャラクターが病床の状況に応じて泣いたり笑ったりする職員手作りの管理ソフトを導入した。１日４回更新し、過去６週間の実績から病床稼働率を予測する。電子カルテを開ければ誰でも見られ、職員が入院調整の指標にするよう促しているという。
ただ、どれだけ入院患者を増やしても収益が逃げる構造があると幹部は言う。
はり姫の入院患者は、半数が７０歳以上の高齢者。骨折で入院した患者が心臓疾患も抱えている－というように病気が併存しているケースも多い。手術などの安全確保のため、入院中に外来受診（院内コンサル）させるのだが、現在の診療報酬の仕組みでは、その費用を請求できない。つまり、患者に寄り添った「良い医療」を追求するほど病院経営を圧迫する矛盾がある。
同病院では外来の約１割がそのような入院患者の院内コンサルで、本来年間６・９億円の収益につながる試算もある。しかし病院としては「最後の砦（とりで）としての役割を担うために必要不可欠」と捉えている。（霍見真一郎）
